Κοιλιακή ταχυκαρδία

Πως προήλθε το όνομα;

Το όνομα «κοιλιακή» μπορεί εύκολα να μπερδέψει έναν αναγνώστη, καθώς θυμίζει την κοιλιά του σώματος. Όμως εδώ, η λέξη «κοιλιακή», αναφέρεται σε εκείνο το μέρος της καρδιάς, που ονομάζεται κοιλία (σημείωση: υπάρχει δεξιά κοιλιά και αριστερή κοιλία) και έχει σαν προορισμό να προωθεί το αίμα στους πνεύμονες ή στην αορτή και περιφερικότερα.

Επομένως, η κοιλιακή ταχυκαρδία είναι εκείνη η πραγματικά επικίνδυνη αρρυθμία, που οι κοιλίες της καρδιάς πάλλονται γρήγορα και αυτόνομα, σε μία συχνότητα μεγαλύτερη από 150 σφύξεις το λεπτό.

 Συχνά, η κοιλιακή ταχυκαρδία έχει συχνότητα μεγαλύτερη από διακόσιες σφύξεις το λεπτό. Εύκολα καταλαβαίνει κάποιος, έστω και μη ειδικός, ότι στην περίπτωση μίας κοιλιακής ταχυκαρδίας, με τέτοια υψηλή συχνότητα, η ζωή είναι σε πραγματικό κίνδυνο και ο ασθενής είναι συνήθως σε κατάσταση καταπληξίας, με πολύ χαμηλή πίεση, μεγάλη εφίδρωση και σχεδόν προθανάτια κατάσταση

Πράγματι, σε πολλές περιπτώσεις, μία κοιλιακή ταχυκαρδία, μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα ή λεπτά, εξελίσσεται σε κάτι δραματικά σοβαρότερο, τον κοιλιακό πτερυγισμό, ή την κοιλιακή μαρμαρυγή, που είναι πρακτικά συνώνυμα του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου.

Προκειμένου να γίνει περισσότερο κατανοητό, το θέμα της κοιλιακής ταχυκαρδίας, ο αναγνώστης μας χρειάζεται να κατανοήσει ένα αριθμό θεμάτων, που θα μπορούσαν να συνοψιστούν στα ακόλουθα ερωτήματα:

1. Η κοιλιακή ταχυκαρδία αναπτύσσεται πάντοτε σε παθολογικό ή και σε υγιές μυοκάρδιο;

Συνήθως, η κοιλιακή ταχυκαρδία αναπτύσσεται σε παθολογικό μυοκάρδιο και σπάνια σε υγιές μυοκάρδιο.

Πράγματι, η κοιλιακή ταχυκαρδία αναπτύσσεται συνήθως, στις ακόλουθες περιπτώσεις:

– Διατεταμένο και ινωτικό μυοκάρδιο, όπως συμβαίνει μέτά από ένα μεγάλο έμφραγμα μυοκαρδίου.

– Ανευρυσματικό μυοκάρδιο, επίσης μετά από έμφραγμα.

– Υπερτροφικό μυοκάρδιο, όπως στην υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.

– Ισχαιμικό μυοκάρδιο. Η οξεία ισχαιμία συχνά οδηγεί σε κοιλιακή ταχυκαρδία ή κοιλιακή μαρμαρυγή.

Σπανιότερα, κοιλιακή ταχυκαρδία είναι ενδεχόμενο να αναπτυχθεί σε καρδιές που σε μακροσκοπική ή και μικροσκοπική μελέτη δεν παρουσιάζουν προβλήματα.

Οι περιπτώσεις αυτές, όπως είναι το Σύνδρομο Brugada και οι κατεχολαμιναιμική κοιλιακή ταχυκαρδία εντοπίζονται στα κανάλια των κυττάρων του μυοκαρδίου που ελέγχουν τις κινήσεις ιόντων καλίου και νατρίου.

2. Η κοιλιακή ταχυκαρδία από τη στιγμή που θα αναπτυχθεί σε έναν άνθρωπο, είναι ενδεχόμενο να σταματήσει μόνη της ή χρειάζεται πάντοτε επείγουσα εισαγωγή σε νοσοκομείο;

Όλα τα ενδεχόμενα είναι πιθανά. Όπως ήδη γράφτηκε η κοιλιακή ταχυκαρδία που διαρκεί, είναι μία εξαιρετικά σοβαρή αρρυθμία, που -όχι σπάνια- οδηγεί στο θάνατο.

Οι ειδικοί στα θέματα των αρρυθμιών ονομάζουν επιμένουσα, την κοιλιακή ταχυκαρδία που διαρκεί περισσότερο από τριάντα δευτερόλεπτα.

Υπάρχουν όμως, επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας που διαρκούν μόνο λίγα δευτερόλεπτα και αυτοανατάσσονται. Αυτά τα επεισόδια ονομάζονται μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία.

Δυστυχώς, στην περίπτωση της επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας, ιδιαίτερα αν το επεισόδιο διαρκεί περισσότερο από λίγα λεπτά, συμβαίνουν ταυτόχρονα, δύο κύριες εξελίξεις, που χρειάζεται με έμφαση να επισημανθούν:

α. Ο ασθενής αρχίζει να νιώθει εντονότατα συμπτώματα, καθώς η πίεση του πέφτει απελπιστικά και η αιμοδυναμική του κατάσταση εξελίσσεται δραματικά.

β. Συχνά, ένα επεισόδιο γρήγορης κοιλιακής ταχυκαρδίας αποδιοργανώνεται και οδηγείται σε κοιλιακή μαρμαρυγή. Η κοιλιακή μαρμαρυγή είναι συνώνυμη του αιφνιδίου θανάτου.

Χρειάζεται ωστόσο, να επισημανθεί εδώ ότι, όχι σπάνια, υπάρχουν ασθενείς με επιμένουσες κοιλιακές ταχυκαρδίες, συχνότητας μικρότερης των 200 παλμών κατά λεπτό. Στην περίπτωση αυτή, ιδιαίτερα αν ο ασθενής που αναπτύσσει την ταχυκαρδία είναι σχετικά νέος, η αρρυθμία μπορεί να γίνει καλύτερα ανεκτή και να δώσει την ευκαιρία στον πάσχοντα, να φτάσει, χωρίς δραματικά προβλήματα, στο νοσοκομειο.

3. Η θεραπεία της επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας είναι φαρμακευτική ή ηλεκτρική;

Η επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να διακοπεί με φαρμακευτική θεραπεία, αλλά και ηλεκτρικά.

Η απόφαση για τον τρόπο τερματισμού, αυτής της επικίνδυνης, για τη ζωή, ταχυαρρυθμίας, θα εξαρτηθεί κυρίαρχα από την κατάσταση του ασθενούς, όταν φτάνει στο νοσοκομείο ή έστω στο κέντρο υγείας κάποιας περιοχής.

Αν η κατάσταση το επιτρέπει μπορεί να επιχειρηθεί φαρμακευτική ανάταξη της αρρυθμίας με την ενδοφλέβια χρήση Λιδοκαΐνης.

Αντίθετα, αν η αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς είναι σοβαρή (πράγματι, ο ασθενής σε ορισμένες περιπτώσεις όταν φτάνει στο νοσοκομείο είναι σε προθανάτια κατάσταση), τότε επείγει η ανάταξη και διακοπή της ταχυκαρδίας με ηλεκτρική μέθοδο και συγκεκριμένα με ηλεκτρική εκκένωση.

Η ηλεκτρική ανάταξη της κοιλιακής ταχυκαρδίας ονομάζεται απινίδωση.

Η καρδιακή απινίδωση, ως μέθοδος ανάταξης καρδιακών αρρυθμιών, εφαρμόζεται τα τελευταία πενήντα πέντε χρόνια και είναι η αποτελεσματικότερη μορφή θεραπείας, για τις αρρυθμίες, τις εξαιρετικά επικίνδυνες για τη ζωή, όπως είναι η κοιλιακή ταχυκαρδία, ο κοιλιακός πτερυγισμός και η κοιλιακή μαρμαρυγή.

4. Πώς αντιμετωπίζονται, τα επεισόδια μη επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας, διάρκειας λίγων δευτερολέπτων, που δημιουργούν συμπτώματα ή έστω ανιχνεύονται τυχαία σ’ένα εικοσιτετράωρο συνεχές ηλεκτροκαρδιογράφημα, τύπου Holter;

Οι ριπές έκτακτων κοιλιακών συστολών, όταν περιλαμβάνουν τουλάχιστον τρεις έκτακτες συστολές στη σειρά ή περισσότερες, καλούνται επεισόδια μη επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση αυτών των επεισοδίων, που συνήθως είναι μη καλοήθη, προϋποθέτει την προηγούμενη αναλυτική μελέτη του ασθενούς, ώστε να γίνει σαφές το υπόστρωμα πάνω στο οποίο αναπτύσσονται οι αρρυθμίες.

5. Η διερεύνηση του ασθενούς που παρουσιάζει επεισόδια μή επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας, δηλαδή ριπές κοιλιακών έκτακτων συστολών περιλαμβάνει τις ακόλουθες εργαστηριακές εξετάσεις:

α. Ηλεκτροκαρδιογράφημα καρδιάς

β. Ηχωκαρδιογραφική αξιολόγηση.

γ. Δοκιμασία κόπωσης απλή ή/και δοκιμασία κοπώσεως με σπινθηρογραφική απεικόνιση της αιμάτωσης του μυοκαρδίου.

δ. Απεικόνιση της ανατομίας των στεφανιαίων αγγείων.
Εδώ με βάση την απόφαση των γιατρών, θα συστηθεί αξονική τομογραφία στεφανιαίων αγγείων ή κλασσική στεφανιογραφία.

ε. Εργαστηριακός έλεγχος, στον οποίο μεαξύ άλλων, θα μετρηθούν στο αίμα τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών Τ3, Τ4 και TSH.

Με βάση τα ευρύματα του προηγούμενου εργαστηριακού έλέγχου θα αποφασιστεί η θεραπευτική στρατηγική, για την αντιμετώπιση των επεισοδίων της ταχυκαρδίας.

Γενικά, αν οι ρίπες αναπτύσσονται σε φυσιολογικό υπόστρωμα, γεγονός όχι πολύ συχνό, τότε η πρόγνωση τους είναι καλύτερη και η αντιμετώπισή τους είναι πιθανό να γίνει με αντιαρρυθμικά ή σπανιότερα με ηλεκτρική κατάλυση (ablation) της αρρυθμιογόνου εστίας.

Το φάρμακο εκλογής σ’αυτή την περίπτωση είναι η Aμιοδαρόνη(Angoron), με τις γνωστές επιφύλάξεις που ήδη έχουν εκετεθεί (βλ. κολπική μαρμαρυγή, ερώτηση 1. Ποιά είναι τα καλύτερα φάρμακα, για τη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής;)

Αντίθετα, αν ο εργαστηριακός έλεγχος αναδείξει προβλήματα, τότε η στρατηγική για την αντιμετώπιση των επεισοδίων θα στηριχτεί στο είδος των ευρημάτων. Επιτρέψατέ μας εδώ,να παρουσιάσουμε ορισμένα παραδείγματα:

α. Το εύρημα είναι σοβαρή στένωση ορισμένων στεφανιαίων αρτηριών.
Τότε πρώτα θα αποκαταστήσουμε τη στενωτική βλάβη ή βλάβες με αγγειοπλαστική ή εγχείρηση και μετά θα αξιολογήσουμε εκ νέου τον ασθενή για αρρυθμίες.

β. Το εύρημα είναι σοβαρή μείωση της συστολικότητας του μυοκαρδίου.
Τότε θα πρέπει να αξιολογήσουμε την πιθανότητα αιφνιδίου καρδιακού θανάτου και ο ασθενής πιθανότατα, θα λάβει ένα εμφυτευμένο καρδιακό απινιδωτή, για να τον προστατεύει.

6. Πού βασίζεται και πώς εφαρμόζεται η καρδιακή απινίδωση;

Η καρδιακή απινίδωση χρησιμοποιεί την ηλεκτρική εκκένωση(shock) συνεχούς ηλεκτρικού ρεύματος, προκειμένου να φέρει σε μία αρχική, οργανωμένη ηλεκτρική κατάσταση το σύνολο των μυοϊνιδίων της καρδιάς, όταν αυτά αποδιοργανώνονται, όπως συμβαίνει σε κάθε περίπτωση μαρμαρυγής (κολπικής ή κοιλιακής).

Πράγματι, η μαρμαρυγή χαρακτηρίζεται από πλήρη αποδιοργάνωση της συνεργητικής δράσης των μυοϊνιδίων της καρδιάς.

Η ηλεκτρική εκκένωση επαναφέρει ακαριαία τα ηλεκτρικά δίπολα των καρδιακών κυττάρων σε μία καλά οργανωμένη κατάσταση.

Η ολική αυτή αναδιάταξη δίνει την ευκαιρία στον φλεβόκομβο, το φυσιολογικό βηματοδότη της καρδιάς, να εισαγάγει εκ νέου ένα φυσιολογικό ρυθμό.

Η καρδιακή απινίδωση εισήχθη σαν μεθόδος ιατρικής, στις αρχές της δεκαετίας του 1960 από τον Lown. Έκτοτε, η μέθοδος αυτή έχει σώσει εκατομμύρια ανθρώπινες ζωές.

Είναι ενδιαφέρον ότι ο Lown, τιμήθηκε αργότερα με το Nobel prize, όχι όμως για την ιδέα της απινίδωσης, αλλά για τη συνεισφροά του στην ειρήνη.

Αρχικά, η μεθοδός αυτή εφαρμόζονταν μόνο εξωτερικά, στο στήθος, όπου τοποθετούνταν δύο ειδικά πλατιά, ηλεκτρόδια.

Σήμερα, μολονότι η εξωτερική απινίδωση κυριαρχεί, έχουν αναπτυχθεί επίσης ενδοκαρδιακοί απινιδωτές, μόνιμα εμφυτευόμενοι, με ηλεκτρόδια μέσα στην καρδιά.

Η εξωτερική απινίδωση χρησιμοποιεί συνήθως ενέργεια 250-350 joules για την ανάταξη της κοιλιακής μαρμαρυγής, ενώ απαιτούνται 50-100 joules για την ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής, κολπικού πτερυγισμού, ή ενίοτε της κοιλιακής ταχυκαρδίας.

Αντίθετα, η εσωτερική απινίδωση χρησιμοποιεί πολύ μικρότερα ποσά ηλεκτρικής ενέργειας για την ανάταξη της κοιλιακης μαρμαρυγής της τάξης 10-15 joules.