Επεμβατική αντιμετώπιση κολπικής μαρμαρυγής

Εισαγωγή

Η κολπική μαρμαρυγή είναι η πιο συχνή καρδιακή αρρυθμία. Ο συνολικός αριθμός των ασθενών που πάσχει από κολπική μαρμαρυγή αναμένεται να αυξηθεί περαιτέρω τα επόμενα χρόνια κυρίως λόγω της γήρανσης του πληθυσμού αλλά και των αποτελεσματικότερων μεθόδων ανίχνευσης της κολπικής μαρμαρυγής. Οι βασικοί πυλώνες στην αντιμετώπιση ασθενών με κολπική μαρμαρυγή είναι η πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών (κυρίως εγκεφαλικού επεισοδίου) με τη χορήγηση αντιπηκτικών φαρμάκων και η ελάττωση (ή και ιδανικά εξάλειψη) των υποτροπών της αρρυθμίας.

Η ελάττωση των επεισοδίων της κολπικής μαρμαρυγής μπορεί να επιτευχθεί είτε φαρμακευτικά με τη χρήση κάποιου αντιαρρυθμικού φαρμάκου, είτε επεμβατικά με τη διενέργεια κατάλυσης. Πολλαπλές μελέτες έχουν δείξει την ανωτερότητα της επεμβατικής θεραπείας (κατάλυση-ablation) έναντι των αντιαρρυθμικών φαρμάκων στην ελάττωση των επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής.

Πρωταρχικής σημασίας στην ανάπτυξη της επεμβατικής αντιμετώπισης της κολπικής μαρμαρυγής ήταν η διαπίστωση από τον Haissaugerre και συν. ότι σε ένα σημαντικό αριθμό ασθενών με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή η αρρυθμία ξεκινά από αρρυθμιογόνες εστίες που εδράζονται εντός των πνευμονικών φλεβών. Έκτοτε, πληθώρα δεδομένων έχει τεκμηριώσει την αποτελεσματικότητα της κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής η οποία πλέον έχει παγιωθεί ως θεραπεία εκλογής σε συμπτωματικούς ασθενείς παρά τη θεραπεία με αντιαρρυθμικά φάρμακα αλλά και ως θεραπεία πρώτης γραμμής, ακόμη και πριν την έναρξη αγωγής με αντιαρρυθμικά φάρμακα, ιδιαίτερα σε έντονα συμπτωματικούς ασθενείς, νεαρής ηλικίας με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή.

Περιγραφή της επέμβασης κατάλυσης (ablation)

Η κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής γίνεται με τη χρήση καθετήρων που εισάγονται διαμέσου περιφερικών φλεβών και προωθούνται ανώδυνα στην καρδιά. Διαμέσου μίας μικρής οπής που δημιουργείται στο διάφραγμα που διαχωρίζει το δεξιό από τον αριστερό κόλπο εξασφαλίζεται πρόσβαση στον αριστερό κόλπο όπου εντοπίζονται οι πνευμονικές φλέβες οι οποίες πολύ συχνά φιλοξενούν τις αρρυθμιογόνες εστίες που είναι σε μεγάλο βαθμό υπεύθυνες για την πυροδότηση της κολπικής μαρμαρυγής. Με τη χρήση καθετήρων που εκπέμπουν υψίσυχνο ρεύμα και «θερμαίνουν», είτε ειδικών καθετήρων τύπου μπαλονιού που «ψύχουν» την περίμετρο των πνευμονικών φλεβών, επιτυγχάνεται η δημιουργία κυκλοτερών βλαβών γύρω από τις πνευμονικές φλέβες και η διακοπή της ηλεκτρικής επικοινωνίας αυτών με τον υπόλοιπο αριστερό κόλπο (εικόνα 1,2).

Μετά την επίτευξη της ηλεκτρικής απομόνωσης των πνευμονικών φλεβών, τα επεισόδια της κολπικής μαρμαρυγής είτε εξαλείφονται, είτε μειώνονται σημαντικά σε αριθμό. Εντός μερικών εβδομάδων από την επέμβαση, οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή μπορεί να διακόψουν τα αντιαρρυθμικά τους φάρμακα αλλά ΟΧΙ την αντιπηκτική τους αγωγή.

Νεότερα δεδομένα στην κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής

Η παγίωση των βασικών αρχών που διέπουν την επεμβατική αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής και η αθροιζόμενη εμπειρία επέτρεψαν την ανάπτυξη και εξέλιξη των χρησιμοποιούμενων τεχνολογικών μεθόδων και εργαλείων. Όπως αναφέρθηκε, η κλασική μέθοδος απομόνωσης των πνευμονικών φλεβών περιλαμβάνει τη δημιουργία γειτνιαζόντων σημειακών βλαβών με τη χρήση ειδικών καθετήρων και στόχο την κατάργηση της ηλεκτρικής σύνδεσης μεταξύ πνευμονικών φλεβών και αριστερού κόλπου. Σε μία προσπάθεια να απλοποιηθεί ή μέθοδος της κατάλυσης της διαφορετικά σχήματα καθετήρων και μορφές ενέργειας έχουν αναπτυχθεί. Ο βασικός στόχος είναι η ανάπτυξη καθετήρων οι οποίοι θα απλοποιήσουν την επεμβατική διαδικασία επιτρέποντας την επίτευξη κυκλοτερών βλαβών με μία μόνο εφαρμογή. Εντούτοις, ο στόχος αυτός δυσχεραίνεται από την υπάρχουσα διακύμανση στο σχήμα και στην ανατομία των πνευμονικών φλεβών. Οι πνευμονικές φλέβες σπάνια παρουσιάζουν απόλυτα συμμετρικό κυλινδρικό σχήμα, ενώ ενίοτε σχηματίζουν κοινά στόμια και μπορεί να εισέρχονται στον αριστερό κόλπο σε γωνία η οποία δεν ευνοεί την ιδανική τοποθέτηση των νέων καθετήρων.

Ο πιο ευρέως χρησιμοποιούμενος καθετήρας-μπαλόνι που εξασφαλίζει την απομόνωση των πνευμονικών φλεβών είναι το μπαλόνι κρυοθερμίας. Η επαρκής επαφή του μπαλονιού σε όλη την περίμετρο του άντρου επιβεβαιώνεται με τη βοήθεια σκιαγραφικού μέσου το οποίο εγχέεται στο άπω άκρο του αυλού του καθετήρα ελέγχοντας τη διαφυγή του σκιαγραφικού από τη φλέβα προς τον αριστερό κόλπο. Περιορισμός της μεθόδου είναι η εμφάνιση παράλυσης του φρενικού νεύρου κατά τη διάρκεια βλαβών στις δεξιές πνευμονικές φλέβες. Το ανεπιθύμητο αυτό σύμβαμα είναι συνήθως αναστρέψιμο και είναι δυνατό να προληφθεί με τη σταθερή βηματοδότηση του φρενικού νεύρου με καθετήρα ο οποίος είναι τοποθετημένος στην άνω κοίλη φλέβα και με άμεσο τερματισμό της χορήγησης βλάβης σε περίπτωση που παρατηρηθεί διακοπή σύλληψης του φρενικού νεύρου. Επιπλέον, η επιβεβαίωση της ηλεκτρικής απομόνωσης των πνευμονικών βλαβών κατά τη διάρκεια της εφαρμογής βλαβών κρυθερμίας είναι εφικτή με τη χρήση ενός κυκλικού καθετήρα ο οποίος προωθείται διαμέσου του κεντρικού αυλού του καθετήρα κατάλυσης εντός της πνευμονικής φλέβας, περιφερικά της θέσης του μπαλονιού. Μεγάλη προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη έδειξε ότι τα ποσοστά επιτυχίας με το μπαλόνι κρυοθερμίας είναι παρόμοια με εκείνα της συμβατικής μεθόδου κατάλυσης.

Σημαντικές τεχνολογικές εξελίξεις έχουν σημειωθεί και στους καθετήρες κατάλυσης υψίσυχνου ρεύματος οι οποίοι χρησιμοποιούν ως πηγή ενέργειας τη θερμότητα. Οι νεότερης γενιάς καθετήρες είναι εξοπλισμένοι με ειδικούς αισθητήρες επαφής με τους οποίους καταγράφεται και προβάλλεται σε οθόνη σε πραγματικό χρόνο η ασκούμενη δύναμη από τον καθετήρα στο μυοκαρδιακό τοίχωμα. Η πληροφορία αυτή έχει καθοριστική σημασία τόσο για την ασφάλεια όσο και για την αποτελεσματικότητα της επεμβατικής διαδικασίας. Συγκεκριμένα, ο χειριστής αποφεύγει την άσκηση ιδιαίτερα υψηλής δύναμης στη διάρκεια των βλαβών ελαττώνοντας έτσι σημαντικά την πιθανότητα δημιουργίας επιπλοκών λόγω ρήξης του μυοκαρδιακού τιχώματος. Από την άλλη, αποφεύγεται η χορήγηση βλαβών όταν ο καθετήρας ασκεί ελαττωμένη δύναμη επαφής καθώς αυτές οι βλάβες είναι ανεπαρκείς να προκαλέσουν διατοιχωματική βλάβη στο κολπικό μυοκάρδιο. Η αποφυγή βλαβών με χαμηλή δύναμη επαφής εξασφαλίζει μονιμότερες βλάβες, διατήρηση του επεμβατικού αποτελέσματος και κατά συνέπεια ελάττωση των υποτροπών της αρρυθμίας λόγω ηλεκτρικής επανασύνδεσης των πνευμονικών φλεβών.

Πρόσφατες μελέτες έχουν επιβεβαιώσει με στατιστική αξιοπιστία και επάρκεια

Α. Την υπεροχή της κατάλυσης έναντι της φαρμακευτικής αγωγής στην ελάττωση των υποτροπών κολπικής μαρμαρυγής

Β. Την παράταση της επιβίωσης σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και καρδιακή ανεπάρκεια (συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας)

Ποσοστά επιτυχίας και κίνδυνοι από την επέμβαση

Η κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής υπερτερεί της συντηρητικής θεραπείας με αντιαρρυθμικά φάρμακα στον έλεγχο των υποτροπών της κολπικής μαρμαρυγής. Μετά από επέμβαση κατάλυσης, περίπου 70% των ασθενών με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή παραμένουν ελεύθεροι υποτροπών. Στο υπόλοιπο ποσοστό, παρότι δεν επιτυγχάνεται εξάλειψη, υπάρχει ελάττωση του αριθμού των επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής.

Η κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής είναι μία σύμπλοκη επέμβαση κατάλυσης και κατά συνέπεια οι κίνδυνοί της υπερβαίνουν τα αντίστοιχα ποσοστά επεμβάσεων κατάλυσης για άλλα είδη υπερκοιλιακών αρρυθμιών. Περίπου 1-2% των ασθενών μπορεί να παρουσιάσουν κάποια επιπλοκή, όπως συλλογή αίματος γύρω από την καρδιά (επιπωματισμός), εγκεφαλικό επεισόδιο ή αιμάτωμα στην περιοχή παρακέντησης. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων οι επιπλοκές αντιμετωπίζονται μετά από σύντομη μόνο παράταση της νοσηλείας του ασθενούς στο νοσοκομείο. Θα πρέπει να τονισθεί ότι η συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών ελαττώνεται με την αθροιζόμενη εμπειρία, γεγονός που συνηγορεί ότι η επέμβαση θα πρέπει να διενεργείται από εξειδικευμένους ηλεκτροφυσιολόγους με εμπειρία στη συγκεκριμένη επέμβαση. Επίσης, η πιθανότητα επιπλοκών θα πρέπει να αξιολογείται σε συνάρτηση με τον κίνδυνο επιπλοκών των αντιαρρυθμικών φαρμάκων (προαρρυθμία) σε ασθενείς στους οποίους θα προτιμηθεί η συντηρητική, φαρμακευτική προσέγγιση.

Συμπερασματικά, η επεμβατική θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής επιτρέπει την ελάττωση ή και εξάλειψη των επεισοδίων της αρρυθμίας σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς. Η καλύτερη κατανόηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών της αρρυθμίας αλλά και η βελτίωση των χρησιμοποιούμενων τεχονολογικών μεθόδων και εργαλείων, αναμένεται να βελτιώσει ακόμη περισσότερο την αποτελεσματικότητα αλλά και την ασφάλεια της μεθόδου.

Στυλιανός Τζέης MD, PhD

Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Νοσοκομείου Μητέρα – Όμιλος Υγεία