Αντιαιμοπεταλιακά Φάρμακα
Ο σχηματισμός θρόμβου πάνω σε μία αθηρωματική πλάκα της στεφανιαία αρτηρίας που έχει ραγεί αποτελεί το πιο συχνό μηχανισμό που προκαλεί οξέα στεφανιαία σύνδρομα, όπως είναι το οξύ έμφραγμα και η ασταθής στηθάγχη. Ανάλογα, ρήξη της αθηρωματικής πλάκας συμβαίνει στην διάρκεια της πιο συχνής θεραπευτικής παρέμβασης της στεφανιαίας νόσου που είναι η αγγειοπλαστική με μπαλόνι και τοποθέτηση stent. Επιπλέον, μικροθρομβώσεις που συμβαίνουν μέσα στις στεφανιαίες αρτηρίες ενέχονται για την πρόοδο-επιδείνωση της στεφανιαίας νόσου σε μακροχρόνια βάση. Κεντρικό ρόλο στον σχηματισμό θρόμβου σε όλες αυτές τις καταστάσεις παίζει η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων. Ως εκ τούτου, φάρμακα που στοχεύουν αυτή την ενεργοποίηση- ονομαζόμενα αντιαιμοπεταλιακά- αναμένεται και πράγματι επιτυγχάνουν την αναστολή ή την μείωση του σχηματισμού θρόμβου και την καλύτερη έκβαση των ασθενών.
Το πιο γνωστό αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο είναι η ασπιρίνη, η οποία αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας που πρέπει να λαμβάνουν όλοι οι ασθενείς με στεφανιαία νόσο, σε χρόνια βάση, δηλαδή πρακτικά δια βίου. Η δόση των 100 mg ημερησίως αρκεί, και μόνο σχετικά σπάνια ή για βραχεία διάρκεια μπορεί να χρειασθεί μεγαλύτερη δόση. Η τελευταία έχει το μειονέκτημα οτι συνοδεύεται από μεγαλύτερη πιθανότητα αιμορραγιών.
Εκτός όμως από την ασπιρίνη, έχει αποδειχθεί ότι η επιπρόσθετη αναστολή των αιμοπεταλίων με μία άλλη κατηγορία αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων που δρούν στον υποδοχέα P2Y12 των αιμοπεταλίων μειώνει σημαντικά τα θρομβωτικά επεισόδια, με μικρή αλλά σημαντική όμως αύξηση των αιμορραγιών. Προκύπτει ως εκ τούτου η λεγόμενη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή που αποτελείται από την ασπιρίνη και ένα P2Y12 αναστολέα. Ο πιο συχνά χρησιμοποιούμενος P2Y12 αναστολέας είναι η κλοπιδογρέλη. Ο συνδυασμός αυτό είναι ιδεώδης για τους ασθενείς που έχουν σταθερή στεφανιαία νόσο και υποβάλονται σε αγγειοπλαστική. Η κλοπιδογρέλη πρέπει να λαμβάνεται για 1-6 μήνες μετά την αγγειοπλαστική με τα σύχγρονα stents που εκλούουν φάρμακο (drug eluting stents). Η κλοπιδογρέλη όμως είναι σχετικά μέτριας ισχύος αντιαιμοπεταλιακό, ενώ παρουσιάζει διακύμανση στην αποτελεσματικότητα της, έτσι ώστε τα αιμοπετάλια κάποιων ασθενών να μην αναστέλλονται επαρκώς από αυτόν τον αναστολέα.
Την τελευταία 10ετία έχουν μπεί στην κλινική πράξη τα λεγόμενα νεώτερα αντιαιμοπεταλιακά, όπων είναι η πρασουγκρέλη και η τικαγκρελόρη. Τα φάρμακα αυτά είναι αναστολείς του P2Y12 υποδοχέα, ισχυρότερα από των κλοπιδρέλη και με πιο ομοιόμορφη δράση στους πλείστους των ασθενών. Σε μεγάλες κλινικές μελέτες σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική στεφανιαίων έχει δειχθεί ότι οι νεώτεροι αυτοί παράγοντες υπερέχουν της κλοπιδογρέλης, παρέχοντας καλύτερη αντι-ισχαιμική προστασία (μείωση θανάτου, εμφράγματος, εγκεφαλικού), με κόστος όμως την αύξηση των αιμορραγικών επεισοδίων. Η πρασουγκρέλη πρέπει να χορηγείται για ένα χρόνο μετά την επέμβαση, ενώ η τικαγκρελόρη για ένα χρόνο μετά την επέμβαση ή οξύ στεφανιαίο επεισόδιο που αντιμετωπίσθηκε συντηρητικά.
Μετά τον χρόνο, στις πιο πολλές περιπτώσεις διακόπτονται ο P2Y12 αναστολέας και ο ασθενής συνεχίζει μόνο με ασπιρίνη. Σε κάποιες όμως περιπτώσεις υψηλής πιθανότητας για ισχαιμικά επεισόδια (π.χ. μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου και συνοδούς αθηροσκληρωτικούς παράγοντες κινδύνου) μπορεί να συνεχισθούν αυτά τα φάρμακα και πέραν του έτους αφού ο καρδιολόγος ζυγίσει προσεκτικά το προσδοκώμενο όφελος με τον κίνδυνο αιμορραγίας από την παράταση αυτής της αγωγής. Αντίθετα, σε κάποιες άλλες περιπτώσεις, αν ο ασθενής παρουσιάζει υψηλό κίνδυνο για αιμορραγία (όπως π.χ. ιστορικό αιμορραγίας ή λήψη άλλων αντιθρομβωτικών φαρμάκων οπως τα αντιπηκτικά), πρέπει να σκεφθεί κανείς την βραχύτερη π.χ. για 6 μήνες ή και ακόμη βραχύτερη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή.
Η πρωιμότερη διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής έχει τον κίνδυνο ισχαιμικών επεισοδίων. Ο κίνδυνος αυτός είναι μεγάλος ιδίως τον πρώτο μήνα μετά την εμφύτευση stent, οπότε πρακτικά απαγορεύεται η διακοπή της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής. Αν υπάρξει ανάγκη, όπως σημαντική αιμορραγία ή ανάγκη για επείγον, που δεν μπορεί να καθυστερήσει χειρουργείο, συστήνεται η διακοπή του Y12 αναστολέα μόνον, όχι όμως και της απιρίνης, η οποία πρέπει να συνεχίζεται περιεγχειρητικά. Η διακοπή και της ασπιρίνης στο πρώτο διάστημα πρέπει αυστηρά να αποφεύγεται. Στις περιπτώσεις που ο ασθενής λαμβάνει αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, και πρόκειται να υποβληθεί σε χειρουργείο καρδιάς όπως είναι η αορτοστεφανιαία παράκαμψη, το by pass, ή άλλο μείζον χειρουργείο διακόπτεται ο P2Y12 αναστολέας για διάστημα που ποικίλει ανάλογα με τον χρόνο αποδρομής της δράσης κάθε φαρμάκου και αποκατάστασης της λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων, ώστε να υπάρχει ικανή αιμόσταση περιεγχειρητικά, ως εξής: 7 ημέρες η πρασουγκρέλη, 5 ημέρες η κλοπιδογρέλη και 3 ημέρες η τικαγκρελόρη.
Γενικά, τα αντιαιμοπεταλιακα φάρμακα αποτελούν πολύτιμο όπλο στην φαρέτρα του ιατρού για την αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου και άκρως υποστηρικτική της αγγειοπλαστικής θεραπεία. Για την σωστή χρήση τους όμως (είδος φαρμάκου, διάρκεια χορήγησης) πρέπει να σταθμίζεται το προσδοκώμενο όφελος με τον εγγενή κίνδυνο πρόκλησης αιμορραγίας.
